צעד אחד קדימה: הפעולות הנדרשות למימוש הזכויות הסיעודיות

מימוש זכויות סיעודיות זו משימה לא פשוטה כלל. לאחר שנים ארוכות של תשלומים לפוליסת ביטוח, מבוטחים סיעודיים נאלצים להתמודד ברגע האמת מול קשיים רבים, בין אם מדובר בבירוקרטיה מסובכת ובין אם בחוסר יכולת להתמודד עם חברות הביטוח. חלקם אינם יודעים מהן הזכויות שלהם, וחלקם אינם יודעים כיצד לדרוש אותן. הם ניצבים בפני שאלות כמו: אילו מסמכים צריך להציג? אילו בדיקות יש לעבור וכיצד כדאי להתנהג בהן? מה לעשות במקרה שהתביעה שלהם נדחית? ועוד שאלות רבות אחרות. במאמר הבא ריכזנו עבורכם את כל הפעולות הנדרשות, לצורך מימוש הזכויות הסיעודיות שלכם או של יקירכם. 

איך נדע מי מוגדר חולה סיעודי?

חברות ביטוח הגדירו חולה סיעודי כאדם שתלוי בזולתו בעקבות אחת מהאפשרויות הבאות:

אדם שתפקודו נפגע כתוצאה ממצבו הבריאותי, ועל כן אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות. אלו הן 6 הפעולות הנבחנות במבדק ADL:

1. לקום ולשכב
2. להתנייד ממקום למקום
3. לאכול ולשתות
4. להתלבש ולהתפשט
5. להתרחץ
6. לשלוט על הסוגרים

אדם שתפקודו לקוי כתוצאה מפגיעה קוגניטיבית , והוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מומחה. כתוצאה ממצב זה חלה פגיעה ביכולת השיפוט שלו, ביכולת ההתמצאות, בזיכרון וכדומה.  בשני המקרים הללו אדם זה זקוק לסיוע ולהשגחה צמודה, ולכן מוגדר כאדם סיעודי.

מהן זכויות הסיעוד עבור קבלת קצבה?

למצב סיעודי אדם עלול להיקלע בכל גיל וכתוצאה מסיבות שונות, יחד עם זאת ניתן לראות שמצב זה נפוץ יותר בקרב הגיל השלישי. אדם הסובל ממצב סיעודי, שהגיע לגיל פרישה, זכאי להגיש תביעה לגמלה בביטוח לאומי, על מנת לקבל סיוע כמו: שעות טיפול בבית, שעות ביקור במרכז לקשיש, ועוד שירותים ומוצרים שונים. מספר שעות הסיעוד שניתן עשוי להשתנות מאדם לאדם, מאחר ונקבע בהתאם לרמה הסיעודית שאובחנה. את הגמלה ניתן להמיר בכסף על מנת להעסיק עובד זר או מטפל ישראלי, בהיקף עבודה של 12 שעות ביממה, למשך 6 ימים בשבוע, גם בימינו יש בני גיל שלישי שאינם מודעים או יכולים לתבוע את זכויותיהם , על כך נסביר בהמשך.

כיצד יש להגיש תיק מסמכים רפואיים?

תהליך הגשת התביעה לחברת הביטוח כרוך בשני שלבים: הגשת התיק הרפואי ובדיקה של המבוטח ע"י נציג מטעם חברת הביטוח. השלב הראשון של הגשת המסמכים הרפואיים חשוב במיוחד, מאחר וחברות הביטוח דוחות בקלות את התביעה רק על סמך תיק רפואי, שאינו מוכיח בברור מצב סיעודי. לכן יש לוודא שהתיק הרפואי שאתם מגישים מכיל את כל המסמכים הנדרשים, בצירוף נימוקים רפואיים המעידים על קיומו של מצב סעודי- אישורים, בדיקות, חוות דעת רפואיות וכל מסמך רלוונטי אחר.

מהו הפרוטוקול הרפואי?

בהמשך לסעיף הקודם, מומלץ לסדר את ההתיק הרפואי על פי סדר כרונולוגי, כך שהמסמכים יתארו את רצף האירועים והבדיקות באופן מובנה, המעיד על מצבו של החולה הסעודי. בסיום הכנת התיק מומלץ לערוך פרוטוקול המכיל רישום מסודר של כל הנקודות העיקריות, מהשלב שבו החולה החל לסבול ועד לשלב הנוכחי, בו אינו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו. מלבד הסדר והביטחון שהרישום יעניק לכם, תוכלו להשתמש בו גם בשלב הבדיקה, ולהציג אותו בפני הנציג שישלח מטעם חברת הביטוח 

מימוש זכויות סיעודיות

אחת הדרכים הטובות למימוש זכויות סעודיות היא פניה לחברה המתמחה בתחום זה. כבר בשלב הראשון תוכלו לקבל תמונה ברורה לגבי סיכוייכם למיצוי הזכויות, וזאת ע"י תשאול מקיף, שבאמצעותו תוכל החברה לדעת האם הינכם עומדים בכל הקריטריונים הנדרשים לקבלת קצבת סיעוד. בשלב הבא יערך מפגש שבו תקבלו הסבר מפורט אודות התהליך שאתם עומדים לעבור, יחד עם הדרכה כיצד לבנות באופן נכון את התיק הרפואי. לפני הבדיקה הרפואית מטעם חברת הביטוח, בה יערך מבחן תלות, תעברו הכנה כיצד להתמודד עם המעמד המלחיץ, הן מבחינה ריגשית והן מבחינה טכנית.

מימוש זכויות סיעודיות עם חברת מגן מומחים למשל יאפשר לכם לפני הכל שקט נפשי. מלבד הלווי הצמוד, חברת מגן תדאג לקדם את התביעה ולעקוב אחר ההתפתחויות, לעדכן אתכם בכל מידע חדש ולהסיר מכם את האחריות, המתח והחרדה הכרוכים בכך. חברת מגן מומחים מטפלת במעל ל-100 תביעות סיעוד חדשות בכל חודש, ועובדת על פי מודל הצלחה בלבד, כך היא פועלת לשיפור איכות החיים של הקשישים והחולים הסיעודיים.