דמי הביטוח הלאומי המשולמים מידי חודש בחודשו מקנים לציבור העובדים בישראל, בין היתר, זכאות לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעות שונות הנובעות מאירוע תאונתי שארע בעבודה, כאשר תכלית החוק הוא מתן פיצוי מסוים בגין אובדן הכנסות בתקופה שלאחר הפגיעה ופיצוי מסוים במצב דברים בו נגרם למבוטח נכות זמנית או צמיתה, בהתאם להחלטת הועדה הרפואית בפני יידרש המבוטח להופיע.

אירוע תאונתי כאמור יכול להתרחש בשל אירוע ספציפי (פציעה, נפילה, החלקה) אשר ארע במהלך העבודה, בדרך לעבודה ובדרך מהעבודה וכן בנסיבות בהן נגרמה למבוטח מחלת מקצוע, בהתאם לתנאים הקבועים בדין.

בשים לב למאפיינים המיוחדים הנובעים מכל אירוע ואירוע ישנה חשיבות עליונה לפנות לייעוץ משפטי בסמיכות זמנים לאירוע התאונה, בכדי לקבל את הכלים המשפטיים וההנחיות הראשוניות להתנהלות הנפגע במקרים אלו.

כללים ראשוניים במקרה של אירוע תאונתי בעבודה:

  1. יש להודיע במידית למעסיק או לממונה אודות אירוע התאונה, לרבות נסיבותיה ובפרט במקרים בהם אין המדובר באירוע חיצוני, אלא בחבלה גופנית הנובעת מפעולה שבוצעה על ידי העובד, למשל: הרמת משא כבד שגרם לכאב חד. ככל שישנה אפשרות, יש לתעד באמצעות תמונות את מקום האירוע, או תמונות מהעצם או מהסביבה בה נגרמה פגיעתו של העובד.
  2. יש לפנות לטיפול רפואי בסמיכות זמנים לאירוע התאונה ולתעד באופן מסודר את כל המסמכים שהתקבלו בגין אירוע התאונה (ובכלל זה: טופס שחרור ממיון, סיכומי ביקור מקופות החולים, אישורי מחלה, מרשמים, קבלות בגין רכישת תרופות, קבלות בגין הוצאות נסיעה, חניה, ביקור אצל רופאים מומחים וכיו"ב). יש להקפיד לבצע בירור רפואי מקיף במהלך תקופת אי הכושר ובכלל, תוך שמירה על רצף טיפולים המתאים לאופי הפגיעה.
  3. יש לבקש מהמעסיק למלא טופס בל/250 בגין הפגיעה בעבודה.
  4. יש להגיש למוסד לביטוח לאומי, בהתייעצות עם עורך דין, טופס הודעה על פגיעה בעבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה. במסגרת תביעה זו ובכפוף לאישורים רפואיים מטעם מומחה רפואי בתחום הפגיעה, זכאי העובד להעדר מהעבודה עד למכסה של 90 ימי מחלה (ובמקרים מסוימים אף לפרקי זמן ארוכים יותר), בגינם יהיה זכאי העובד, בכפוף לאישור המוסד לביטוח לאומי, לתשלום דמי פגיעה בשיעור 75% משכרו הרבע שנתי.
  5. בתום 90 הימים יש להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקביעת דרגת נכות מהעבודה, בעקבותיה יזומן הנפגע לדיון במצבו הרפואי בפני ועדה רפואית, אשר תכריע בדבר נכות הזמנית או הקבועה של המבוטח. קביעה זו נתונה לערעור בפני ועדה לערערים על פי דין ועל כן, יש לפנות לייעוץ משפטי אף מיד ובסמוך למועד קבלת החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון.
  6. ככל שיתברר כי למבוטח נכות זמנית, יהיה המבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בתקופת הנכות הזמנית. גובה הגמלה מושפעת משיעור הנכות הזמנית וגובה שכר העבודה. בתום התקופה יובא המבוטח לדיון נוסף בפני הועדה הרפואית לצורך קביעת נכותו הקבועה.
  7. במצב דברים בו יקבע למבוטח נכות רפואית לצמיתה, יזכה המבוטח לתשלום מענק חד פעמי אך במצב בו נקבע לו נכות צמיתה בין 10-19 אחוזים. גובה המענק כפוף לשיעור אחוזי הנכות ושכרו של המבוטח.
  8. במצב בו יקבע למבוטח נכות רפואית לצמיתה בשיעור העולה על 20% יזכה המבוטח בתשלום קצבת נכות חודשית, התלויה אף היא בגובה הנכות ושיעור השכר.
  9. ככל שלעובד נגרמה ירידה בהכנסות עקב האירוע, יש לשקול תביעה להפעלת תקנה 15, או אז יבחן המוסד לביטוח לאומי באמצעות וועדת הרשות, אשר יכולה להמליץ להפעיל את תקנה 15. המשמעות היא הגדלת נכותו של העובד בהתאמה לשיעור התקנה שהופעלה והכול בהתאם לירידה בהכנסות בפועל, גיל מקצוע וכו'. עם הגדלת הנכות, תגדל אף שיעור הקצבה.
  10. לאחר גיבוש נכות צמיתה, יש לשקול יחד עם עורך הדין תביעות נלוות נוספות:
  1. במצב של תאונת דרכים – תביעה כנגד חברת הביטוח, כאשר הנכות אשר נפסקה במוסד לביטוח לאומי, תהווה ככלל, קביעה על פי דין אשר תחייב את חברת הביטוח כבסיס למו"מ.
  2. תביעת רשלנות – אם כנגד המעסיק ו/או מי מטעמו, בגין אירוע רשלני אשר ארע בתחומי העבודה ואם כנגד מעוול אחר בגין אירועים שאירעו בדרך לעבודה או בדרך הביתה מהעבודה (לדוגמא: העובד חזר הביתה מהעבודה ובדרכו נפל ברחוב עקב מהמורה במדרכה, או אז תוכל לקום תובענה אף כנגד הרשות המקומית, בנוסף לתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי).
  3. תביעות ביטוח – ככל שלנפגע קיימות פוליסות ביטוח, יכול ותקום לנפגע זכות תביעה ביטוחית מכח ביטוח בריאות/ביטוח חיים/אובדן כושר/תאונות אישיות.
  1. חשוב להבין שלתביעות מסוג זה ישנה תקופת התיישנות הקבועה בחוק שנעה בין שנה לתביעה לתשלום דמי פגיעה, שלוש שנים לתביעה לפי חוק חוזה ביטוח ושבע שנים בתביעות רשלנות ותאונת דרכים.

*מאמר זה נועד בכדי ליתן בידי הנפגע מידע ראשוני, בסיסי וכללי בלבד ואין בו בכדי למצות את מלוא הזכויות, הסעדים והכלים המשפטיים העומדים לנפגע ספציפי ע"פ הדין. כמו גם אין במאמר זה בכדי להחליף ייעוץ משפטי פרטני בפני עורך דין העוסק בתחום דיני הנזיקין ובפרט בתחום תאונות העבודה. לייעוץ משפטי ספציפי ניתן לפנות למשרדנו בטלפון: 08-6205090 לצורך תיאום פגישה ובחינה פרטנית של דרכי הטיפול הרצויים במקרה הפרטני.